一、《办法》出台背景

根据安徽省人民政府印发的《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）、安徽省人民政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号精神，我市自2016年开始了商业保险机构经办城乡居民医保业务的工作试点。根据2017年《关于巩固完善商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的意见》（皖政办秘〔2017〕316号）规定，商保经办试点期限延长。为建立商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险考核机制，规范经办服务行为，提升群众满意度。今年将对签约的商保机构经办工作情况纳入试点工作考核方案，由各县（市）医保局负责组织考核。为此，市医保中心认真对拟考核事项进行梳理，合理确定权重和考核方式，形成了《商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）

二、《办法》的主要内容

管理办法共有15条，具体解读如下：

第一条，制定办法的目的和依据。提高管理效率和服务质量，提升经办服务能力和水平，保障城乡居民基本医疗保险经办制度健康运行。

第二条，经办合同的签订程序。按照公开程序，从省招标确定的商业保险机构中择优选择，由医保经办机构与商业保险机构按照招标条件协商一致后签订经办合同。

第三条，经办合同应约定的内容。主要包括：商保机构应当设立经办服务机构，建立严格的财务管控制度，严格执行基金收支规定，履行合同义务，以及经办费用支付方式等。

第四条至第六条，对商保机构经办服务工作的原则要求。商业保险机构（经办机构）的职责是办理城乡居民基本医保业务；承办大病保险业务；审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本；与定点医疗机构签订服务协议；每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；受县城乡居民基本医疗保险管理中心委托，代收个人基本医缴费，确保全民覆盖。商保机构应严格执行国家和省市医保政策规定，建立服务操作规程和内控制度，对定点医疗机构医疗行为进行监督，及时处理参保人员反映的问题。

第七条，考核工作的组织领导和原则。市（县）医保局领导，医疗保障基金管理中心负责具体考核工作，坚持公平公正、注重实效、细化量化、提高效率的原则。

第八条，考核的主要内容以及具体的评分标准。内容包括能力建设、服务质量、风险管控、基础工作等五大类，共16个细化项目，满分100分。

第九条，考核工作的实施以及考核方式。包括日常检查、平时抽查、年末考核三种方式，考核组通过听取汇报、现场查看、查阅原始资料等方式，综合量化评分。

第十条至第十一条，考核结果分类及其应用。结果分优秀、合格、不合格三种，根据考核结果确定经办费用支付方式，以及合同续签事宜。

第十二条至第十三条，对商保机构在考核过程中的相关要求以及注意事项，同时规定了违反办法的后果。

第十四条，城镇职工医保大病保险经办工作考核参照本办法执行。

第十五条，本办法执行时间，即从发布之日起有效期三年时间。

《商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险年度考核评分标准》作为本办法附件，为本办法不可分割的组成部分。

三、《办法》的实施效果

（一）建立健全激励约束机制。建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。

（二）依法加强监督管理。商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督诊疗行为，加强费用审核和控制。相关部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查。

（三）提高经办服务能力和水平。商业保险机构要根据经办基本医疗保险的管理和服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养；加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。

（四）探索医保经办管理新模式。引导商业保险机构运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。结合转变政府职能和“放管服”改革的需求，在医保管理方面试行管办分离的新模式，让经办服务逐步过渡到由政府向社会购买服务，政府部门侧重于加强监督管理模式。